Formulir Pendaftaran PPDB

Data Calon Peserta Didik

Mohon isi nama siswa dengan huruf kapital sesuai dokumen asli.

Data Siswa

Nama Lengkap Wajib (HURUF BESAR)

NISN

Tempat Lahir Wajib

Tanggal Lahir Wajib

Jenis Kelamin Wajib

Laki-laki Perempuan

Status Dalam Keluarga

Anak ke

Jumlah Saudara

Alamat Siswa Wajib

Tuliskan lengkap: RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota.

No. HP / WA Siswa

Email Siswa

Rangking Terakhir

Asal Sekolah

Alamat Asal Sekolah

No. KIP

Status Yatim/Piatu

Yatim Piatu Yatim Piatu

Data Orang Tua

Nama Ayah

Pekerjaan Ayah

Nama Ibu

Pekerjaan Ibu

Alamat Orang Tua

Jika sama dengan alamat siswa, tulis "SAMA".

No. HP Orang Tua

Penghasilan per Bulan

Data Wali (bila ada)

Nama Wali

Pekerjaan Wali

Alamat Wali

No. HP / WA Wali

Penghasilan Wali per Bulan

Jurusan yang Dipilih

Pilih salah satu jurusan sesuai minat utama.